麻酔下の馬における覚醒室移動中のホイスト故障：Safety-IIの視点から分析したヒヤリハット事例

3行まとめ

• 馬の全身麻酔後の覚醒室移動中に発生した天井クレーン（ホイスト）故障のヒヤリハット事例を分析した。
• 機械的故障により馬が宙づりとなったが、迅速な役割分担と手術台を用いた対応により明らかな外傷なく覚醒した。
• 機器依存のリスク低減や緊急時手順の確立、チーム連携とシミュレーション訓練が重大事故防止に有用である。

この論文の要約

目的

馬の全身麻酔下での覚醒室移動中に発生した天井懸垂式ホイストの故障事例を報告し、Safety-IIの観点から適応的対応および潜在的システム要因を分析すること。

対象と方法

夜間緊急試験開腹術のため約5時間の全身麻酔管理を受けた11歳のアイルランド・スポーツ・ホース（セン馬、体重660 kg）1頭を対象とした症例報告である。

主な結果

覚醒室への移動時、機械的離脱による電源喪失でホイストが故障し、馬が床上約150 cmで約10分間宙づりとなった。標準操作による昇降や移動が不能となったため作業を中断し、明確な役割分担を実施した。麻酔レジデントが麻酔深度と換気を維持しつつ、内科チームが直下に手術台を設置して馬を支持した。ホブルを切断して別の覚醒室へ搬送し、ロープ補助下で明らかな外傷なく覚醒した。過失を問わない検討会により、手動復帰機能のない電動ホイストへの単一依存、事前の間欠的不具合、訓練不足、時間外診療などの要因が特定された。

臨床的意義

機器故障時におけるチーム連携と柔軟な対応が重大事故を防いだ。組織的な保守点検、シミュレーション訓練、プロトコル改定などのシステム改善が不可欠である。

⚠️ この要約はAIが自動生成したものです。